[摘要] “現在拿著(zhù)社保卡，去哪治就在哪報銷(xiāo)，比以前方便多了。”孫玉芬(化名)8年前一側身體突然麻木，幾年間輾轉省內各大醫院，醫治始終未見(jiàn)效，終于還是去了北京求醫。
“現在拿著(zhù)社保卡，去哪治就在哪報銷(xiāo)，比以前方便多了。”孫玉芬(化名)8年前一側身體突然麻木，幾年間輾轉省內各大醫院，醫治始終未見(jiàn)效，終于還是去了北京求醫。
孫玉芬是河南人，作為全國首批跨省異地就醫持卡結算試點(diǎn)省份，河南率先在全國實(shí)現跨省異地就醫即時(shí)結算，孫玉芬也享受到了異地報銷(xiāo)的便利。越來(lái)越多的地方加入“試點(diǎn)”，醫保全國聯(lián)網(wǎng)、直接結算的日子也即將到來(lái)。
今年全國兩會(huì )上，國務(wù)院總理李克強在政府工作報告中表示，2017年底在全國推進(jìn)醫保信息聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現異地就醫住院費用直接結算。
人社部和國家衛計委則將“大考”時(shí)間提前至9月底：在9月7-8日舉行的全國醫療(生育)保險工作座談會(huì )暨深化支付方式改革部署會(huì )上，人社部副部長(cháng)游鈞就表示，要在9月底前全面完成醫保全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫直接結算。國家衛計委則在9月7日召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì )，稱(chēng)新農合異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算工作已完成年度任務(wù)目標。
一名國家衛計委人士向時(shí)代周報記者透露，醫保支付制度改革涉及跨部門(mén)工作分工，得益于國務(wù)院的重視和統籌協(xié)調，工作才得以順利開(kāi)展。
不過(guò)實(shí)現全面跨省結算不代表“萬(wàn)無(wú)一失”，隨著(zhù)“試點(diǎn)”的大面積鋪開(kāi)，問(wèn)題也隨之而來(lái)，如何使結算走得更順暢，成了接下來(lái)亟待解決的新問(wèn)題。
“目前看來(lái)，國家信息平臺已經(jīng)建好，各試點(diǎn)也都已連上。不過(guò)各地醫保情況并不相同，如何制定一個(gè)標準，是決策者需要考慮的問(wèn)題。同時(shí)異地就醫報銷(xiāo)的實(shí)施，也需要完善配套措施。”北京大學(xué)人民醫院前院長(cháng)王杉向時(shí)代周報記者表示。
政策配套保駕護航
2015年，孫玉芬去北京看病之前，先在本地辦好了手續。“這樣才能報銷(xiāo)，”孫玉芬告訴時(shí)代周報記者，“看病時(shí)各種單子要搜集好，回老家后拿著(zhù)單子到社保部門(mén)報，現在實(shí)現的醫保卡直接報銷(xiāo)會(huì )方便很多。”
在廣州上學(xué)的河南女孩劉婷婷(化名)曾在廣州治療視神經(jīng)炎，和孫玉芬一樣，“治療的單據一張都不敢扔，全部都收好了寄回老家去。還要看要報銷(xiāo)的藥品名錄，一些藥在老家還報不了。”劉婷婷告訴時(shí)代周報記者。
自異地就醫結算方案提出以來(lái)，異地就醫定點(diǎn)機構持續增加。
廣州市醫保局天河分局工作人員告訴時(shí)代周報記者：“目前其他省份只要在廣州有定點(diǎn)，就可以直接異地結算，現在每天接收的保單能有六七十份。”
據人社部9月8日消息，目前國家異地結算系統已建成，并與所有省區市連通，開(kāi)通6616家跨省異地就醫定點(diǎn)醫療機構，跨省直接結算2.92萬(wàn)人，其中通過(guò)國家平臺直接結算超過(guò)1萬(wàn)人次。
此前人社部曾表示，國家異地就醫結算系統2016年底已上線(xiàn)試運行。在試運行過(guò)程中，已有15個(gè)省份接入該系統開(kāi)始試點(diǎn)。2016年12月召開(kāi)的全國人社工作會(huì )議上，人社部部長(cháng)尹蔚民就介紹，2016年，我國已有30個(gè)省份實(shí)現了異地就醫持卡結算。
在異地就醫試點(diǎn)推行過(guò)程中，一系列配套政策也為改革保駕護航，國家衛計委、人社部、財政部等部門(mén)推動(dòng)了異地就醫即時(shí)結算的實(shí)現。
2016年12月，人社部、財政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》，安排了工作進(jìn)度和異地報銷(xiāo)流程;同月人社部發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)跨省異地就醫結算系統建設的通知》，組織建設跨省異地就醫結算系統。
2016年5月國家衛計委、財政部印發(fā)了《全國新型農村合作醫療異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報實(shí)施方案》，提出通過(guò)完善異地就醫補償管理政策、信息系統功能和服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，逐步實(shí)現全國新農合跨省就醫聯(lián)網(wǎng)結報，并明確到2017年基本實(shí)現新農合轉診住院患者跨省定點(diǎn)就醫結報的工作目標。
跨部門(mén)協(xié)作
“異地結算這件事由衛計委、人社部和財政部相互協(xié)作完成，目前衛計委主要負責新農合這塊，人社部負責居民醫保這塊，都有具體的分工。”國務(wù)院醫改辦政策組成員魏子檸告訴時(shí)代周報記者。
當下中國醫保的整合仍未完成—11.5億人的醫保由人社部門(mén)管理，還有1.5億人的農村醫保“新農合”由衛計部門(mén)管理。前述國家衛計委人士告訴時(shí)代周報記者，由于分屬兩個(gè)不同的部門(mén)，新農合和醫保的信息共享一直存在不少問(wèn)題，而且由于基金管理方不同，加上地區間系統及計費方式的差異，雙方多年來(lái)未能建立起統一的異地就醫結算系統。
新醫改之后，問(wèn)題得到了進(jìn)一步解決。無(wú)論是職工醫保、城鄉居民還是新農合，最終確立了異地就醫報銷(xiāo)原則—按就醫地政策看病，按參保地規定報銷(xiāo)。
在異地就醫直接結算的資金問(wèn)題上，人社部要求，跨省異地就醫費用醫保基金支付部分在地區間實(shí)行先預付后清算。部級經(jīng)辦機構根據往年跨省異地就醫醫保基金支付金額核定，預付可支付兩個(gè)月的資金。同時(shí)，跨省異地就醫預付及清算資金由參保地省級財政專(zhuān)戶(hù)與就醫地省級財政專(zhuān)戶(hù)進(jìn)行劃撥。
更重要的是，人社部明確規定，參保人員必須在跨省異地就醫前，到參保地的社保經(jīng)辦機構進(jìn)行登記，參保地經(jīng)辦機構根據本地規定為參保人員辦理異地就醫備案手續。
不過(guò)異地安置退休人員、異地長(cháng)期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉診人員這四類(lèi)人員的住院費用可以直接結算。
值得注意的是，實(shí)現醫保跨省異地就醫直接結算后，參保市民將不需要墊付醫療費(自費除外)，也不需要拿到社保部門(mén)報銷(xiāo)，只要有社保卡，在定點(diǎn)醫院看病時(shí)，報銷(xiāo)比例直接從卡中結算，個(gè)人只需把自付的資金直接存到卡上。
“這是好事，”王杉向時(shí)代周報記者表示，“對于養老、工作或者學(xué)習在異地的人，有病住院是必須要完成的事情，直接結算能減輕他們的負擔。”
異地報銷(xiāo)為何難?
異地就醫結算政策帶來(lái)了很多便利，但落地過(guò)程還需解決不少問(wèn)題。
首先就是各地醫療醫保統籌層次不同。目前，我國醫療保險制度存在統籌層次較低等問(wèn)題，各統籌地區在資金調劑、轉移接續等方面難以協(xié)調，如何實(shí)現區域范圍內的制度整合及待遇公平成為了一個(gè)難題。
中國社科院世界社保研究中心執行研究員張盈華對時(shí)代周報記者分析：“中國的醫療保險一直是屬地化管理，各地之間的結算流程、結算項目甚至文書(shū)格式都有差異，這是跨省異地就業(yè)結算繞不過(guò)去的困難。與‘全國結算平臺’對接需要時(shí)間，現在聯(lián)網(wǎng)到省也要求省內聯(lián)網(wǎng)、數據能夠及時(shí)傳送。”
同時(shí)，各省市的醫保繳費標準不同，醫療水平和服務(wù)也千差萬(wàn)別，導致不同地方的報銷(xiāo)比例存在差異，用藥標準不盡相同。目前國家沒(méi)有統一各地醫保目錄庫和收費標準，不少病人在異地報銷(xiāo)過(guò)程中經(jīng)常會(huì )遭遇多個(gè)藥品不納入醫保的情況。
孫玉芬在鄭州和北京都看過(guò)病，兩地的報銷(xiāo)標準就不一樣。“這也能理解，住院、吃藥花銷(xiāo)就不一樣，北京住院價(jià)格遠高于家鄉，當然一些設施也只有在北京這樣的大城市才有。”
此外，異地就醫報銷(xiāo)手續也成了一些人遇到的“攔路虎”。
隨著(zhù)異地就醫直接結算普及，拿著(zhù)醫保卡就可以即時(shí)報銷(xiāo)，這個(gè)難題也將逐步得到解決。
和分級診療機制相互促進(jìn)
今年3月，尹蔚民在國務(wù)院新聞辦發(fā)布會(huì )上表示，實(shí)現全國醫保聯(lián)網(wǎng)解決異地就醫直接結算的方案分為“三步走”。
第一步是實(shí)現省內異地就醫的直接結算;第二步是今年上半年實(shí)現異地退休安置人員跨省異地就醫住院費用直接結算;第三步是在今年年底之前，實(shí)現所有符合轉診條件的人員異地就醫住院費用直接結算。目前第三步將要提前完成。
此前國務(wù)院醫改辦相關(guān)負責人就曾表示，實(shí)現異地就醫即時(shí)報銷(xiāo)是一項長(cháng)期而艱巨的工作，需要從制度政策、信息系統等方面采取綜合措施加以解決。
“異地就醫多數是向醫療資源好的地方流動(dòng)，國家規定‘就醫地管理’，這給就醫地的醫保經(jīng)辦機構帶來(lái)不小工作量，信息系統的共享更新升級對于解決提高工作效率非常有幫助。”張盈華表示，“有一點(diǎn)很重要，就是‘有序就醫’，結合實(shí)施的分級診療，讓大城市的醫院和擁有先進(jìn)醫療資源的大醫院為‘對癥’的異地就醫患者服務(wù)，避免給無(wú)序就醫者以空隙，造成‘擁堵’。”
前述國家衛計委人士亦表示，雖然醫保異地結算政策可改善衛生服務(wù)普及性，但一定程度上也會(huì )加劇無(wú)序就醫程度。“中國人看病都喜歡往大醫院擠，如不強調轉診程序的重要性，全國的重點(diǎn)醫院都將面臨難以承受的病人流量。因此，北京協(xié)和醫院新農合異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算的入院流程第一條便是，住院前向參合地經(jīng)辦機構申請辦理跨省就醫轉診手續。”
不過(guò)，該人士也認為，在這個(gè)層面上，醫保異地結算政策將和分級診療機制相互促進(jìn)。（時(shí)代周報記者 謝藝觀(guān) 溫迦南 發(fā)自廣州）
