第一章 總 則

　　第一條 為建立與社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制相適應的城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，根據國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號文件)和《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》，結合我區社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

　　第二條 本規定適用于麗江地區行政區域內的下列用人單位及其職工：

　　1、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位、人民團體的工作人員和職工。

　　2、國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作企業(yè)，外商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮企業(yè)及其職工。

　　3、依照本規定參加基本醫療保險單位中符合國家政策規定的退休人員。

　　4、城鎮個(gè)體勞動(dòng)者可自愿參加本醫療保險。

　　第三條 基本醫療保險實(shí)行統一政策、地、縣分級統籌、分級負擔、分級核算、自求平衡的辦法。逐步向地級統籌過(guò)渡。

　　駐麗江地區的中央、省屬用人單位的基本醫療保險由地區醫療保險經(jīng)辦機構負責統籌管理。

　　第四條 基本醫療保險由地縣人事勞動(dòng)部門(mén)負責組織實(shí)施。

第二章 基本醫療保險基金的籌集

　　第五條 基本醫療保險由用人單位和職工個(gè)人雙方共同繳納。用人單位繳納的基本醫療保險繳費以上年度參保職工月工資總額為基數，按6%的比例繳納。在職職工個(gè)人繳納按本人工資收入的2%繳納。按國家有關(guān)退休政策規定辦理了退休手續的人員個(gè)人不再繳納基本醫療保險費。今后隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展單位和職工個(gè)人收入的增加，其繳費率可作相應調整。

　　第六條 職工本人工資收入超過(guò)統籌地區上年度職工平均工資300%的，以300%為基數繳納;低于60%的，以60%為基數繳納。新參加工作及外地調入人員以本人當月實(shí)領(lǐng)工資為繳費基數。

　　國有企業(yè)經(jīng)批準下崗的職工，單位和個(gè)人應繳納的基本醫療保險費，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照上年度統籌地區職工平均工資的60%為基數繳納。

　　第七條 職工工資總額的構成，按國家統計局關(guān)于工資總額構成口徑計算：

　　(一)執行公務(wù)員工資的繳費基數為：職務(wù)工資、級別工資、基礎工資、工齡工資、各種補貼、三項津貼等全部工資收入;

　　(二)：執行事業(yè)單位工作員工資的繳費基數為：職務(wù)技術(shù)等級工資、津貼(活工資)、各種補貼、三項津貼等全部工資收入;

　　(三)執行機關(guān)工勤人員工資的繳費基數為：崗位工資、技術(shù)等級工資、資金、各種補貼、三項津貼等全部工資收入;

　　(四)企業(yè)職工繳費基數為：基本工資(崗位工資、技能工資、等級工資、計件工資等)、獎金(超額計件工資)、工資性津貼等全部工資收入。其中：外商投資企業(yè)的中方員工、私營(yíng)企業(yè)職工、個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其員工的繳費工資基數為實(shí)際工資收入(不低于上年社會(huì )平均工資)。

　　第八條 基本醫療保險費的列支渠道：

　　(一)財政全額撥款的國家機關(guān)、事業(yè)單位按照單位的財政體制關(guān)系由現行資金供給渠道撥款，在預算內資金列支;

　　(二)財政差額撥款的單位，由財政給予適當補貼或在單位提取的福利費(醫療基金)中列支;

　　(三)企業(yè)按原醫療費開(kāi)支渠道列支。

　　第九條 用人單位必須按月繳納基本醫療保險費，職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費由用人單位代扣代繳。用人單位及其人員變動(dòng)時(shí)，應在30日之內向醫保中心辦理有關(guān)變更或注銷(xiāo)手續，并重新核定基本醫療保險應繳納費額。

　　(一)停薪留職人員和放長(cháng)假人員等尚保留勞動(dòng)關(guān)系的，應由原單位按照上年度職工月平均工資為基數，按月繳納用人單位繳費部分并扣繳本人應繳的醫療保險費;

　　(二)企業(yè)內部退休人員，由用人單位按照上年度職工月平均工資或不低于平均工資的實(shí)發(fā)工資為基數，按月繳納用人單位繳費部分并扣繳本人應繳納的醫療保險費;當年內符合國家退休條件的人員從批準退休下月起個(gè)人不繳納醫療保險費。

　　(三)進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的下崗職工，由再就業(yè)服務(wù)中國心按照統籌地警戒線(xiàn)上年度職工平均工資的60%為基數繳納基本醫療保險費(包括單位和個(gè)人繳費)。

　　(四)勞動(dòng)合同期滿(mǎn)未被續聘的城鎮職工以及其他失業(yè)人員可繼續參加基本醫療保險。以上年度社會(huì )月平均工資為基數，按用人單位和個(gè)人繳費比例，由個(gè)人按月繳納基本醫療保險費。

　　(五)城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主應按實(shí)際收入(不低于上年度社會(huì )平均工資)為本人及其雇員繳納基本醫療保險費。

　　第十條 用人單位因破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散或者其它原因終止的，應依照國家有關(guān)法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息。在清算財產(chǎn)時(shí)，應按照上一年度社會(huì )平均工資為基數并適當考慮物價(jià)、社會(huì )發(fā)展等因素，優(yōu)先繳足退休人員十年的基本醫療保險費。

　　用人單位合并、分立、轉讓時(shí)，由合并、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫療保險費及利息。

　　第十一條 基本醫療保險費必須足額繳納，不得減免，不得緩交。用人單位和參保人員不按規定繳納或拒交、拖欠基本醫療保險費的，醫保中心可從次月起停止支付由統籌基金支付的醫療費用和個(gè)人帳戶(hù)登記，通知定點(diǎn)醫療機構由用人單位或職工本人自負全部醫療費用。

　　用人單位和參保人員補交所拖欠的基本醫療保險費后，醫保中心方可核報由統籌基金支付的醫療費用及補記個(gè)人帳戶(hù)。

第三章 個(gè)人帳戶(hù)

　　第十二條 各級醫保中心應當為參加基本醫療保險的在職和退休人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)建立醫療保險個(gè)人帳戶(hù)。個(gè)人帳戶(hù)具體記載下列內容：

　　(一)參保人員姓名、性別、年齡、單位、駐地、工作狀態(tài)、身份證號碼、簡(jiǎn)要病史等基本資料;

　　(二)個(gè)人繳費工資基數;

　　(三)個(gè)人繳納的基本醫療保險費金額;

　　(四)從用人單位繳納的基本醫療保險費中按照年齡工資等一定比例記入的部分金額;

　　(五)公務(wù)員醫療補助金額和用人單位補助金額;

　　(六)個(gè)人帳戶(hù)結余資金的利息;

　　(七)歷年結余資金;

　　(八)大病補充醫療保險繳費情況。

　　第十三條 參保人員的個(gè)人帳戶(hù)金額從用人單位繳納的基本醫療保險費中按本人繳費工資總額的一定比例記入，即：35歲以下的按1.5%記入;36—45歲的按2%;46—59歲的按2.5%記入;60歲以上的按4%記入;職工個(gè)人繳納的醫療保險費全部劃入個(gè)人帳戶(hù)。

　　第十四條 個(gè)人帳戶(hù)的資金和利息歸個(gè)人所有，可以結轉使用和繼承。參保職工工作調動(dòng)時(shí)個(gè)人帳戶(hù)結余可隨同轉移。參保人員死亡后：(一)個(gè)人帳戶(hù)的結余額資金應劃轉到繼承人個(gè)人帳戶(hù)上。(二)如繼承人沒(méi)有個(gè)人帳戶(hù)，可一次性現金發(fā)放還繼承人。(三)沒(méi)有合法繼承人的，其個(gè)人帳戶(hù)結余資金劃入統籌基金。

　　第十五條 醫療保險個(gè)人帳戶(hù)用于支付起付標準以下的醫療費和起付標準以上最高支付限額以下醫療費個(gè)人所承擔的費用，超支不補，結余歸已，不得提取現金。

　　第十六條 在省外安置的退休人員，由用人單位為其建立個(gè)人帳戶(hù)臺帳，按季與醫保中心憑有關(guān)單據核銷(xiāo)個(gè)人帳戶(hù)資金。#p#副標題#e#

第四章 統籌基金

　　第十七條 用人單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入個(gè)人醫療帳戶(hù)的金額后全部記入統籌基金，其統籌金主要用于以下支付：

　　(一)參保人員住院醫療費;

　　(二)緊急搶救和門(mén)診急診留觀(guān)醫療費;

　　(三)經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構批準的特殊慢性病如高血壓、癌癥等門(mén)診費;

　　(四)經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構批準的特殊病門(mén)診如血液透析、癌癥放、化療等費用;

　　(五)特殊慢性病、特殊疾病門(mén)診治療目錄另行通知。

　　第十八條 統籌基金的起付標準為全區職工上年平均工資的10%，起付標準和最高支付限額可隨全區上年社會(huì )平均工資增長(cháng)幅度由地區人事勞動(dòng)部門(mén)逐年調整公布，低于起付標準的，費用由個(gè)人自付。

　　經(jīng)批準的特殊慢性病和門(mén)診治療特殊疾病醫療費用在起付線(xiàn)以下部分和本人應承擔的部分由本人支付。

　　第十九條 參保人員統籌基金的累計最高支付限額為本地區職工上年平均工資的4倍，最高支付限額按年度累加計算，跨年住院、出院的以當年12月31日分段分別核算。

　　第二十條 參保職工住院費用超過(guò)起付標準以上最高限額以下的部分由統籌基金和職工個(gè)人按比例分別負擔支付，其標準如下：

　　第二十一條 參保人員一年內住院醫療費用超過(guò)統籌基金最高支付限額以上的，基本醫療保險不再負擔費用，可又采取大病補充醫療保險或商業(yè)醫療保險等辦法解決。

第五章 基本醫療保險待遇

　　第二十二條 依照本規定參加醫療保險并按時(shí)繳納醫療保險費的人員，有享受基本醫療待遇的權利。凡未按規定繳納醫療保險費的人員，暫停享受統籌基金支付醫療費的待遇。

　　第二十三條 參保人員就醫、購藥須持地區醫療保險部門(mén)統一制作的醫療保險IC卡(或醫療保險手冊)和基本醫療保險病歷本。

　　第二十四條 參保人員可自主選擇具有醫療保險服務(wù)資格的醫療機構就醫，可以到具有醫療保險品供應資格的定點(diǎn)藥店購藥。

　　第二十五條 異地工作人員，異地安置的退休人員，臨時(shí)出差和在國內探親休假的參保人員，在外地患病發(fā)生的住院醫療費用，由本人或參保單位墊付后，憑鄉以上公辦醫療機構的有效意氣和治療出院登記以及批準外出的單位證明，到醫保中心按規定審核報銷(xiāo)結算。

　　第二十六條 參保人員住院期間或者緊急搶救醫治的人員進(jìn)行X射線(xiàn)電子計算體層攝影(CT)、發(fā)射計算機斷層儀(ECT)、彩色B超、核磁共振成像(MRI)、腹膜透析、血液透析、震波碎石等高新技術(shù)特殊檢查、單項檢查治療費在100元以上的特殊檢查費用和特殊治療費用實(shí)行單獨核算，個(gè)人負擔30%，統籌金支付 70%。

　　第二十七條 參保人員確因病情需要轉往外地就醫的，按照逐級轉診轉院的原則，須有原醫療保險服務(wù)的醫院簽署的建議書(shū)，經(jīng)本人申請，醫保中心批準后，方可轉診轉院。因病情危急，來(lái)不及按規定辦理手續的，須于就醫后7天內補辦。

　　轉外地就醫所發(fā)生的醫療費，就醫終了時(shí)，持有效意氣到醫保中心審核結算，個(gè)人負擔比例在第二十八條的基礎上提高3個(gè)百分點(diǎn)。

　　第二十八條 參保人員、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店應嚴格執行《基本醫療保險用藥范圍暫行管理辦法》及《基本醫療保險藥品目錄》，《基本醫療保險診療項目》和《基本醫療保險生活服務(wù)設施標準》，超出規定的費用醫保中心不予支付，由醫院或患者自理。

　　第二十九條 有下列情形之一的，不屬于基本醫療保險支付范圍：

　　(一)未經(jīng)勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)同意，在非定點(diǎn)醫療機構和非定點(diǎn)藥店就醫、購藥的;

　　(二)未經(jīng)醫保中心批準轉到本地區以外就醫的;

　　(三)屬工傷保險支付范圍的醫療費用;

　　(四)女職工生育醫療費用;

　　(五)因違法犯罪、吸毒酗酒、自傷自殘造成的醫療費用;

　　(六)屬其它保險和其它賠付責任范圍內支付的醫療費。

第六章 費用結算辦法

　　第三十條 參保人員到定點(diǎn)醫院和定點(diǎn)藥店就醫、購藥時(shí)，門(mén)診掛號費、診療費、治療費、檢查費、藥費等費用，使用個(gè)人帳戶(hù)IC卡(或醫保手冊)結算記帳，按月由醫保中心撥付醫院、藥店。個(gè)人帳戶(hù)使用完后，由參保人員用現金支付。

　　第三十一條 經(jīng)審核批準的特殊慢性病患者，在門(mén)診檢查、治療的費用，由本人用個(gè)人帳戶(hù)IC卡(或醫保手冊)支付個(gè)人負擔部分，個(gè)人帳戶(hù)不足支付時(shí)用現金支付;統籌基金負擔部分按月由醫保中心撥付醫院。

　　第三十二條 參保人員患病住院時(shí)，醫院應向個(gè)人收取500—1000元預付費用，起付線(xiàn)以下的醫療費用以及起付線(xiàn)以上最高支付限額以下的基本醫療費用中，屬個(gè)人負擔比例的金額，在出院時(shí)由醫院向個(gè)人結帳收取。

　　第三十三條 參保人員自住院之日起一切費用均由定點(diǎn)醫療機構填寫(xiě)費用清單，并由患者本人或親屬簽名確認。凡未經(jīng)患者本人或親屬簽名的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付，患者有權拒付。

　　第三十四條 醫保中心對定點(diǎn)醫院住院費用的結算方法實(shí)行“以收定支、總量控制、差額預付、質(zhì)量考核”，按月支付定點(diǎn)醫院90%的費用，年度考核合格的返還全部費用;考核不合格的，不予返還，具體辦法另定。

　　第三十五條 醫保機構與定點(diǎn)藥店按月結算藥品費用，定點(diǎn)藥店應于每月十日前將上月發(fā)生的醫療保險藥品銷(xiāo)售結算清單報醫保中心審核結算。#p#副標題#e#

第七章 管理機構及職責

　　第三十六條 城鎮職工基本醫療保險由地縣人事勞動(dòng)部門(mén)負責，其主要職責是：

　　(一)擬定本地區醫療保險的有關(guān)政策、發(fā)展規劃并組織實(shí)施;

　　(二)監督、檢查醫療保險政策、制度的執行情況;

　　(三)負責醫療機構和藥品銷(xiāo)售單位定點(diǎn)資格的確認，合同物價(jià)、衛生、醫藥行政主管部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監督和檢查;

　　地區所在縣的定點(diǎn)藥品銷(xiāo)售單位由地區人事勞動(dòng)部門(mén)負責確認和監督檢查;

　　(四)查處違反職工醫療保險的有關(guān)案件;

　　(五)提出改進(jìn)和完善基本醫療保險制度的建議和意見(jiàn);

　　(六)協(xié)調仲裁醫療保險中的爭議。

　　第三十七條 地縣人事勞動(dòng)部門(mén)下設醫療保險基金管理中心(簡(jiǎn)稱(chēng)醫保中心)，醫保中心為全額撥款的事業(yè)單位，其人員編制由同級政府核定，所需工作經(jīng)費由財政預算解決，醫保中心負責醫療保險基金的收繳、結算、撥付和營(yíng)運，其主要職責是：

　　(一)編制醫療保險基金預、決算;

　　(二)負責醫療保險基金的收繳、劃帳、撥付等管理工作;

　　(三)負責與各定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店的結算、審核工作;

　　(四)負責對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店的確認。

　　第三十八條 基本醫療保險基金實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理，收支兩條線(xiàn)，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算/

　　第三十九條 各級人事勞動(dòng)和財政部門(mén)要加強對基本醫療保險基金的監督管理，接受審計部的監督，設立由政府有關(guān)部門(mén)、工會(huì )、醫療機構和用人單位等代表參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的監督。

　　第四十條 人事勞動(dòng)部門(mén)有權稽核用人單位的工資福利和帳目報表，核實(shí)參保人員、繳費、工資基數，檢查繳費情況。

　　用人單位和參保人員有權向醫保經(jīng)辦機構查詢(xún)單位或個(gè)人醫療保險收支情況。

第八章 醫療和醫藥管理

　　第四十一條 基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫院和定點(diǎn)藥店管理。各定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店要嚴格執行《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》。

　　第四十二條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店，實(shí)行資格認證和年檢制度，本地區范圍內的國有、集體醫療機構和藥店，均可向勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)申辦開(kāi)展基本醫療保險的醫療、藥品業(yè)務(wù)。被確定為基本醫療保險定點(diǎn)醫院和藥店的，由人事勞動(dòng)部門(mén)向社會(huì )公布，定點(diǎn)單位應掛牌營(yíng)業(yè)。

　　凡未獲得定點(diǎn)的醫療機構和藥店，不得開(kāi)展基本醫療保險的醫療和藥品經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)。

　　第四十三條 基本醫療定點(diǎn)醫院和定點(diǎn)藥店要按國家要求，加快醫療、衛生資源的配套改革，加強內部管理，優(yōu)化醫療衛生資源的配置，努力降低醫療服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”，為參保患者提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的基本醫療服務(wù)。

第九章 處 罰

　　第四十四條 參加醫療保險的單位不按規定繳納醫療保險費的，由人事勞動(dòng)部門(mén)按《社會(huì )保險費征繳暫行條例》的有關(guān)條款進(jìn)行處罰，罰款交財政管理。

　　第四十五條 參保單位有下列行為之一的，人事勞動(dòng)部門(mén)有權追回已發(fā)生的醫療費用，并視情節輕重給予通報批評，處以5000元以上20000元以下的罰款等處罰：

　　(一)將不屬于基本醫療保險的人員列入基本醫療保險范圍的;

　　(二)少報工資總額的;

　　(三)故意將不符合招用條件的人員招到單位為其辦理基本醫療保險的;

　　(四)向醫療保險機構提供虛假憑證，造成基本醫療保險金損失的;

　　(五)違反其它基本醫療保險規定的。

　　第四十六條 參保人員有下列行為之一的，人事勞動(dòng)部門(mén)有權追回發(fā)生的費用，并視情節輕重，給以罰款2—3倍或扣證(卡)等處罰。

　　(一)將醫療保險卡轉借他人就醫的;

　　(二)用他人醫療保險卡冒名就醫的;

　　(三)私自偽造涂改處方、費用單據的;

　　(四)其他違反基本醫療規定的行為。

　　第四十七條 定點(diǎn)醫院和定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一的，人事勞動(dòng)部門(mén)除扣回不應由醫療保險基金支付的費用外，視情節輕重，給予扣減償付費用或取消定點(diǎn)資格，對當事人由衛生部門(mén)取消處方權等處罰，并處以不合理費用2—3倍的罰款。

　　(一)不遵守基本醫療的服務(wù)范圍、用藥范圍、收費標準的;

　　(二)不執行診療常規、不堅持出入院標準、放寬住院轉院條件、延長(cháng)住院時(shí)間、造假病歷、開(kāi)假處方大處方、假收據和利用工作之便搭車(chē)開(kāi)藥等;

　　(三)推諉病人或選擇病人，不提供、亂提供或減少參保人員所需醫療服務(wù)的;

　　(四)定點(diǎn)醫院和藥店對醫保機構審核、檢查等工作不配合、不提供有關(guān)資料，提供假資料的;

　　(五)自費藥品、特殊檢查和特殊治療，超基本醫療保險范圍的診療服務(wù)項目未征得本人及其家屬同意簽名而發(fā)生的醫療費用;

　　(六)其他違反基本醫療保險有關(guān)規定的行為。

　　第四十八條 醫療保險經(jīng)辦機構及其工作人員，有下列行為的，由人事勞動(dòng)部門(mén)視情節輕重給予紀律處分、經(jīng)濟處罰、直至提起訴訟追究法律責任。

　　(一)在收繳、審核、報銷(xiāo)、支付醫療保險費時(shí)，徇私舞弊、損公肥私的;

　　(二)玩忽職守或違反財經(jīng)紀律造成醫療保險基金損失的;

　　(三)利用職權或工作之便、貪污、挪用醫療保險基金或收賄賂的;

　　(四)違反醫療保險的其他有關(guān)規定的。

第十章 附 則

　　第四十九條 各縣可以根據本實(shí)施辦法，制定相應《實(shí)施細則》。

　　第五十條 參加城鎮職工基本醫療保險的單位和個(gè)人，必須參加大病補充醫療保險。

　　第五十一條 對暴發(fā)性流行性傳染病以及自然災害等因素造成的大范圍、危重病人救治及費用，由當地政府綜合協(xié)調解決。

　　第五十二條 基本醫療保險的有關(guān)管理辦法：如診療項目、用藥目錄、醫療設施標準以及定點(diǎn)醫院和藥店標準等，按上級的有關(guān)規定執行，上級沒(méi)有規定的各縣要結合實(shí)際充實(shí)完善。

　　第五十三條 老紅軍、離休人員和二等乙級以上革命傷殘軍人不參加本方案的醫改，原醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

　　第五十四條 本實(shí)施方案由地區行署人事勞動(dòng)局負責解釋。

　　第五十五條 本《實(shí)施方案》今后發(fā)生與國家和省新規定相抵觸的，按新規定執行。

　　第五十六條 本方案從二00一年一月一日施行。